A risperidona é melhor para o tratamento inicial da mania na infância
Autora: Pauline Anderson
Um novo estudo mostrou que o medicamento antipsicótico risperidona é significativamente superior ao lítio e ao divalproato de sódio para o tratamento inicial da mania em crianças, e é melhor tolerado, embora essa medicação tenha efeitos metabólicos potencialmente graves que elevam a preocupação quanto ao seu uso prolongado.
“Esse é um dos maiores estudos e eu acho que uma das investigações mais rigorosas do tratamento da mania na infância,” disse uma das autoras do estudo, Joan L. Luby, MD, professora de psiquiatria da infância, Washington University, St. Louis, Missouri. “Ele fornece informação aos médicos sobre qual a melhor droga a se utilizar primeiro.”
O estudo, financiado pelo National Institute of Mental Health, foi publicado online em 2 de janeiro no Archives of General Psychiatry.
Comparação em três vias
O estudo de oito semanas Treatment of Early Age Mania (TEAM) foi um estudo controlado, randomizado, de comparação paralela entre a risperidona (n = 89), o carbonato de lítio (n = 90), e o divalproato de sódio (n = 100) em pacientes virgens de medicações antimaníacas, conduzido em 5 centros nos EUA.
O estudo incluiu participantes entre 6 e 15 anos com um diagnóstico pelo DSM-IV de transtorno bipolar tipo I, episódio maníaco ou misto, por no mínimo 4 semanas consecutivas e aqueles com escore na Children’s Global Assessment Scale (CGAS) de 60 ou menos. A escala CGAS fornece uma medida da gravidade com base na capacidade funcional da criança nas atividades em casa, na escola e na sociedade; um escore de 60 ou menos significa comprometimento clínico.
A randomização foi realizada por grupo de idades (6 a 12 anos e 13 a 15 anos) e pela presença ou ausência de mania mista, psicose ou ciclagem rápida diária. Com base no Washington University in St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (WASH-U-KSADS), para que sintomas maníacos fossem considerados, a gravidade devia ser de 4 ou mais (moderado a grave), consistente com comprometimento clínico significativo. A mania mista requeria o preenchimento dos critérios do DSM-IV para ambos os transtornos maníaco e depressivo em períodos de tempo que se sobrepunham.
Os sujeitos receberam lítio (nível sérico médio: 1,09 mEq/l), divalproato de sódio (nível sérico médio: 113,6 µg/ml), ou risperidona (dose média: 2,57mg) em duas doses diárias. O desfecho primário medido foi a escala Clinical Global Impression for Bipolar Illness Improvement – Mania (CGI-BP-IM) com resultados de 1 ou 2, indicando uma melhora muito importante ou importante, considerada como resposta.
Descontinuidade do tratamento
Dos 279 sujeitos, 24,7% interromperam o tratamento. A taxa de descontinuidade foi significativamente maior naqueles inscritos para uso de lítio do que naqueles em uso de risperidona (32,2% versus 15,7%, P = 0,011), mas não diferiu entre os grupos da risperidona e divalproato de sódio (15,7% versus 26,0%, P = 0,09) ou entre os grupos do lítio e divalproato de sódio (32,2% versus 26,0%, P = 0,35).
“As crianças não utilizaram essas drogas (lítio e divalproato de sódio) por muito tempo; por alguma razão eles foram menos tolerantes a essas drogas e então interromperam o tratamento durante o estudo,” disse a Dra. Luby.
Os sujeitos tratados com risperidona tiveram uma taxa de resposta significativamente maior que aqueles tratados com lítio (68,5% [n = 61] versus 35,6% [n = 32], P < 0,001) e que aqueles tratados com divalproato de sódio (68,5% [n = 61] versus 24,0% [n = 24], P < 0,001). Não houve diferença significativa entre a taxa de resposta na comparação entre o lítio e o divalproato de sódio.
“O estudo mostrou que a risperidona foi significativamente mais efetiva que os outros dois estabilizadores de humor mais antigos,” disse a Dra. Luby.
Os desfechos foram similares para os grupos de maior e menor idade, para sujeitos com ou sem psicose, e para aqueles tomando ou não estimulantes.
Ganho de peso
Embora a risperidona tenha mostrado uma resposta superior, o ganho de peso médio para os participantes tratados com essa medicação foi significativamente maior do que daqueles em tratamento com lítio (3,31kg versus 1,42kg, P < 0,001), assim como o aumento médio no índice de massa corporal (IMC) (1,37 versus 0,37, P < 0,001). A média do ganho de peso e do aumento do IMC também foi significativamente maior no grupo da risperidona que no grupo do divalproato de sódio.
Além disso, houve uma diferença significativa no aumento dos níveis do colesterol de baixa densidade e na redução do colesterol de alta densidade que favoreceram o grupo do divalproato de sódio comparada com o grupo da risperidona.
“Uma das desvantagens da risperidona foi que as crianças ganharam significativamente mais peso e também tiveram maiores elevações no colesterol 'ruim'”, disse a Dra. Luby. “Essa medicação também causa alterações metabólicas que são fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de diabetes.”
Mas também existem desvantagens com as outras drogas. Ambas causaram algum ganho de peso, e o lítio elevou significativamente os níveis de tirotropina.
O estudo teve uma taxa relativamente elevada de eventos adversos, mas como não houve grupo placebo, é impossível determinar se esses estão realmente verdadeiros, disse a Dra. Luby. Eles poderiam refletir o rigor dos testes utilizados no estudo para avaliação dos efeitos adversos.
A limitação do estudo foi que não houve medida diagnóstica biológica válida para o transtorno bipolar na infância. Embora o estudo tenha seguido rigorosamente o consenso diagnóstico, os achados não podem ser generalizados para estudos que utilizaram outros métodos. Além disso, havia poucos participantes não psicóticos para análise significativa nesse subgrupo.
O estudo fornece aos médicos evidência documentada da superioridade da risperidona, disse a Dra. Luby. No passado, os médicos podem ter usado essa medicação mais frequentemente em crianças com mania por ser relativamente fácil de usar, “mas nós não tínhamos um estudo empírico de larga escala como essa comparação em três vias até agora,” disse a Dra. Luby.
Custo e benefício
Convidada para comentar, Gabrielle A. Carlson, MD, professora de psiquiatria e pediatria de Diretor de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, Stony Brook University School of Medicine, Stony Brook, New York, disse que o estudo reforçou o que já era conhecido.
“Casos que evoluem com crianças com TDAH oposicional e agressiva, que algumas pessoas chamam de bipolar, correspondem a maior parte dos dados quanto ao uso do antipsicótico atípico risperidona. É certamente a droga mais efetiva, mas tem o seu custo.”
Ao tratar essas crianças, devem-se considerar esses custos e benefícios potenciais, disse a Dra. Carlson.
“Se você está lidando com crianças com problemas triviais, esse provavelmente não é o preço mais justo”. Em contrapartida, pode ser adequado se, diz ela, “ao final de 8 semanas de tratamento você é capaz de levar a criança de volta para a escola, com um relacionamento razoável com seus pais e colegas, e com melhora no seu funcionamento”.
Atualmente, muitos profissionais estão excessivamente assustados com os efeitos colaterais metabólicos e cardiovasculares de alguns antipsicóticos, acrescentou ela, enquanto muitas dessas crianças afetadas estariam “internadas em um hospital; algumas delas tendo abandonado a escola.”